Plano de saúde negou terapia ABA para autismo: o que fazer
A negativa de terapia ABA pelo plano de saúde costuma ser indevida. Veja o que dizem a lei e a ANS e quais passos seguir para garantir o tratamento.
Área de atuação
Autismo (TEA) e plano de saúde
A pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (Lei 12.764/2012) e tem direito a atendimento multiprofissional. Quando há plano de saúde, a operadora deve cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente.
Desde 2022, as normas da ANS determinam a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico para pessoas com TEA e acabaram com o limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Mesmo assim, negativas, limitações e demora no atendimento ainda são frequentes.
Situações em que podemos ajudar
- Negativa de terapia ABA, Denver, Bobath, integração sensorial ou outro método prescrito
- Limite de número de sessões por mês ou por ano
- Falta de clínica credenciada próxima ou com profissionais habilitados
- Pedido de reembolso negado ou pago abaixo do devido
- Exigência de carência ou alegação de doença preexistente
- Cancelamento ou recusa de contratação do plano
Como o seu caso é analisado
O primeiro passo é entender o que aconteceu e reunir os documentos. Com eles em mãos, é possível verificar se a recusa ou a cobrança tem amparo na lei e no contrato e indicar o caminho mais adequado: pedido administrativo, reclamação no órgão competente ou ação judicial, inclusive com pedido de urgência quando o tratamento não pode esperar.
Documentos que ajudam na análise
- Relatório médico com o diagnóstico (CID), o método indicado e a carga horária
- Negativa da operadora por escrito, ou protocolo do pedido
- Carteirinha e contrato do plano
- Lista de clínicas indicadas pela operadora, se houver
Artigos sobre o tema
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para autismo?
Não. Desde 2022, as normas da ANS eliminaram o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A quantidade deve seguir a prescrição do médico assistente.
O plano é obrigado a cobrir a terapia ABA?
A ANS determina a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico assistente para pessoas com TEA. Por isso, a negativa da terapia ABA prescrita costuma ser considerada indevida. Cada caso deve ser analisado com o contrato e o relatório médico.
O que fazer se não houver clínica credenciada perto de casa?
A operadora deve garantir o atendimento dentro dos prazos da ANS e na rede do plano. Se não houver prestador disponível, ela deve indicar uma alternativa ou custear o atendimento fora da rede, conforme as regras da ANS.