Plano de saúde negou terapia ABA para autismo: o que fazer
A negativa de terapia ABA pelo plano de saúde costuma ser indevida. Veja o que dizem a lei e a ANS e quais passos seguir para garantir o tratamento.
Se o plano de saúde negou a terapia ABA prescrita para uma pessoa com autismo, saiba que essa negativa costuma ser indevida. Desde 2022, as normas da ANS obrigam os planos a cobrir o método indicado pelo médico para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de sessões.
A seguir, explico o que diz a lei, quais são as justificativas mais usadas pelas operadoras e o passo a passo para garantir o tratamento.
O que é a terapia ABA e por que ela é prescrita
A ABA (sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada) é uma abordagem terapêutica usada no desenvolvimento de habilidades de comunicação, socialização e autonomia em pessoas com TEA. Em geral, ela é prescrita com carga horária intensa, muitas vezes de várias horas por semana, e conduzida por equipe multiprofissional.
É justamente essa intensidade que leva muitas operadoras a negar ou limitar a cobertura.
O que diz a lei sobre a cobertura
Três normas são centrais para entender os direitos da pessoa com autismo no plano de saúde:
- Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e garante o direito ao atendimento multiprofissional.
- Normas da ANS de 2022: determinaram a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico assistente para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, e acabaram com o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
- Lei 14.454/2022: estabeleceu que o rol da ANS é uma referência básica de cobertura, e não uma lista fechada.
Em resumo: se há prescrição médica de terapia ABA para uma pessoa com TEA, o plano de saúde deve, em regra, oferecer o tratamento na quantidade indicada.
Justificativas mais comuns para a negativa
As operadoras costumam usar alguns argumentos que, na maioria dos casos, não se sustentam:
- “A terapia não está no rol da ANS.” As normas da ANS de 2022 incluíram a cobertura do método indicado pelo médico para TEA.
- “O contrato limita o número de sessões.” O limite de sessões foi eliminado pela ANS.
- “Não temos profissional credenciado.” A falta de rede não libera a operadora. Ela deve garantir o atendimento dentro dos prazos da ANS, inclusive fora da rede, se necessário.
- “A terapia é educacional, não de saúde.” Quando há prescrição médica para tratamento do TEA, trata-se de tratamento de saúde.
Passo a passo depois da negativa
1. Peça a negativa por escrito
Você tem o direito de receber da operadora, por escrito, a justificativa da negativa. Esse documento é essencial para qualquer medida posterior. Anote também o número de protocolo de todos os atendimentos.
2. Confira o relatório médico
Um relatório bem fundamentado faz toda a diferença. Ele deve informar o diagnóstico (com o CID), o método terapêutico indicado, a carga horária semanal, os profissionais envolvidos e a justificativa clínica, incluindo os riscos da interrupção ou da demora do tratamento.
3. Registre reclamação na ANS
A reclamação pode ser feita gratuitamente pelo site da ANS ou pelo Disque ANS. Ela abre uma intermediação com a operadora, chamada NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), e muitas vezes resolve o problema sem processo judicial.
4. Avalie a ação judicial
Se a negativa continuar, ou se não houver tempo para esperar, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (a chamada liminar), para que o tratamento comece enquanto o processo tramita. O Judiciário costuma analisar esses pedidos com rapidez quando há risco ao desenvolvimento da criança.
Documentos que ajudam no seu caso
- Relatório médico detalhado e atualizado
- Negativa da operadora por escrito, com protocolo
- Contrato do plano ou carteirinha
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
- Protocolo da reclamação na ANS, se ela já tiver sido feita
- Recibos de sessões pagas por conta própria, se houver
Conclusão
A negativa de terapia ABA não deve ser aceita como resposta final. A legislação e as normas da ANS protegem o direito da pessoa com autismo ao tratamento prescrito pelo médico. Reunir os documentos certos e agir com rapidez são os passos mais importantes para garantir a continuidade da terapia.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar terapia ABA por não estar no rol da ANS?
Desde 2022, a ANS determina que os planos cubram o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para pessoas com TEA. Além disso, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é uma referência básica. Por isso, essa justificativa costuma ser considerada indevida.
O plano pode limitar a quantidade de sessões de ABA?
Não. As normas da ANS acabaram com o limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A quantidade deve seguir a prescrição médica.
Quanto tempo o plano tem para disponibilizar a terapia?
Pelas regras de garantia de atendimento da ANS, sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta devem ser disponibilizadas em até 10 dias úteis.
Preciso de advogado para reclamar na ANS?
Não. A reclamação na ANS pode ser feita pelo próprio beneficiário. A orientação de um advogado é recomendada quando a negativa continua ou quando há urgência no início do tratamento.