Área de atuação
Medicamentos de alto custo
Medicamentos de alto custo, como imunobiológicos, quimioterápicos orais e remédios para doenças raras, estão entre as negativas mais comuns dos planos de saúde. As justificativas mais usadas são a ausência no rol da ANS, o uso fora da bula (off-label) e o fato de o tratamento ser feito em casa.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é uma referência básica, e não uma lista fechada. Tratamentos fora do rol podem ter cobertura quando há comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos de avaliação. A análise depende da prescrição, do registro do medicamento na Anvisa e do contrato.
Situações em que podemos ajudar
- Negativa de medicamento por não constar no rol da ANS
- Negativa de uso off-label (fora do previsto na bula)
- Recusa de quimioterapia oral ou de medicamento de uso domiciliar
- Negativa de imunobiológico para doenças autoimunes
- Demora na liberação que coloca o tratamento em risco
Como o seu caso é analisado
O primeiro passo é entender o que aconteceu e reunir os documentos. Com eles em mãos, é possível verificar se a recusa ou a cobrança tem amparo na lei e no contrato e indicar o caminho mais adequado: pedido administrativo, reclamação no órgão competente ou ação judicial, inclusive com pedido de urgência quando o tratamento não pode esperar.
Documentos que ajudam na análise
- Prescrição e relatório médico explicando a necessidade do medicamento
- Negativa da operadora por escrito
- Exames que comprovam o diagnóstico
- Contrato e carteirinha do plano
Perguntas frequentes
O plano pode negar um medicamento por não estar no rol da ANS?
Não automaticamente. Desde a Lei 14.454/2022, o rol é uma referência básica. O tratamento fora do rol deve ser coberto quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos, entre outros critérios.
O plano precisa fornecer medicamento sem registro na Anvisa?
Em regra, não. O STJ entende que a operadora não é obrigada a fornecer medicamento sem registro na Anvisa (Tema 990). Por isso, a verificação do registro é um dos primeiros passos na análise do caso.